Порядок обращения граждан в ТФОМС

Порядок обращения застрахованных лиц при нарушении прав при оказании бесплатной медицинской помощи в сфере ОМС.

Если у Вас возникли претензии к порядку или качеству предоставления медицинских услуг в медицинских организациях, вошедших в систему обязательного медицинского страхования Калужской области, Вы можете обратиться:
-к руководству медицинской организации;
- в страховую медицинскую организацию, застраховавшую Вас, телефон и адрес которой указан на Вашем полисе ОМС;
- к страховому представителю любой страховой медицинской организации, ведущему прием граждан в учреждении здравоохранения, в котором нарушены Ваши права на получение бесплатной медицинской помощи на условиях и в объемах, регламентированных территориальной программой государственных гарантий предоставления гражданам бесплатной медицинской помощи;
- в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Калужской области по рабочим дням к оператору с 8-00 до 17-00 по телефону «горячей линии» контакт-центра 8 800 450 11 81 (звонок по России бесплатный),электронный секретарь: по рабочим дням с 17-00 до 8-00, в выходные и праздничные дни – круглосуточно, а так же письменно (по адресу: ул. Чичерина, дом 7, г. Калуга, 248010 ), факс: (4842) 724538, e-mail: adm@oms.kaluga.ru, официальный сайт: https://oms-kaluga.ru

Если Вы не удовлетворены мерами, принятыми:

- руководством медицинской организации
обращайтесь в министерство здравоохранения Калужской области или территориальный орган Росздравнадзора по Калужской области в случае, если медицинская помощь оказана в частных медицинских организациях;
- страховой медицинской организацией
обращайтесь в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Калужской области (ТФОМС КО)

Перечень видов медицинской помощи, финансируемых за счёт средств обязательного медицинского страхования, определен в Калужской территориальной программе ОМС, которая является составной частью программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, утверждаемой постановлением Правительства Калужской области.
Из средств обязательного медицинского страхования оплачивается весь комплекс необходимых диагностических и лечебных мероприятий, проведение которых было определено лечащим врачом.
К нарушению прав застрахованных лиц при получении медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию относятся:

1. Отказ в оказании бесплатной медицинской помощи на основании требования для получения медицинской помощи срочно заменить полис обязательного медицинского страхования, имеющий срок действия до 31.12.2010 или выданный до 01.05.2011, на полис обязательного медицинского страхования единого образца.
2. Отказ в оказании бесплатной медицинской помощи в соответствии с программой обязательного медицинского страхования, в том числе лицам застрахованным вне территории Калужской области.
3. Отказ в предоставлении бесплатной медицинской помощи при экстренных и неотложных состояниях из-за отсутствия полиса обязательного медицинского страхования.
4. Взимание платы с пациента за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную программами обязательного медицинского страхования за исключением случаев заключения по желанию застрахованного договора платных услуг для получения медицинской помощи в соответствии со ст. 84 федерального закона №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
5. Необходимость приобретения пациентом лекарственных средств, входящих в стандарт медицинской помощи по заболеванию, формуляры лекарственных средств; включенных в «Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств», и изделий медицинского назначения в период лечения в стационарных условиях (условиях дневного стационара) по назначению врача.
6. Ограничение права выбора (замены) медицинской организации из медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.
7. Ограничение права выбора врача (замены) в соответствии с законодательством Российской Федерации.
8. Несоблюдение условий предоставления медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке.
9. Предоставление медицинской помощи ненадлежащего качества
10. Нарушение медицинской этики и деонтологии работниками медицинской организации.
11. Неудовлетворительное санитарно-гигиеническое состояние медицинской организации.
12. Неправомерное распространение персональных данных.

Основная роль в защите прав и законных интересов застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования принадлежит страховым медицинским организациям. В случае нарушения прав застрахованного лица в сфере обязательного медицинского страхования, необходимо незамедлительно обращаться в страховую медицинскую организацию, выдавшую полис обязательного медицинского страхования.

Страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Калужской области.

Наименование СМО Телефон круглосуточной «горячей линии».
Звонок по России бесплатный!

АО МАКС «МАКС-М» в г. Калуге
Тел.: 8 (4842) 50-96-89
Горячая линия: 8 (800) 505-33-03
e-mail: maks_mkf@mail.ru
ООО ВТБ Медицинское страхование
ранее ОАО «Росно-МС)

Тел.: 8 (4842) 21-02-70
Горячая линия: 8 800-100-80-05
e-mail: kaluga-ms@vtbms.ru
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Калужской области
Горячая линия: 8 (800) 459-11-81
Отдел защиты прав застрахованных: 8 (4842) 70-10-75,
8 (4842) 70-10-82

Защиту прав застрахованного лица на получение бесплатной медицинской помощи вне территории страхования осуществляют территориальные фонды обязательного медицинского страхования той территории, где застрахованному лицу оказывается медицинская помощь. Адреса и телефоны территориальных фондов обязательного медицинского страхования размещены на сайте Федерального фонда обязательного медицинского страхования.