Контрольно-ревизионная деятельность.

    В соответствие с пунктом 12 части 7 статьи 34 Федерального закона № 326-ФЗ ТФОМС Калужской области осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии. 
 

   Контрольно-ревизионным отделом ТФОМС Калужской области в соответствие с приказом ФФОМС от 16.04.2012 № 73 «Об утверждении положений о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования территориальными фондами обязательного медицинского страхования» проводятся проверки страховых медицинских организаций (филиалов страховых медицинских организаций), осуществляюших деятельность в сфере ОМС, на основании договора, заключенного между территориальным фондом и страховой медицинской организацией и медицинских организаций, имеющих право на осуществление медицинской деятельности и включенных в реестр медицинских организаций, осуществляюших деятельность в сфере ОМС. 
 

   Проверки проводятся с целью предупреждения и выявления нарушений норм, установленных Федеральным законом № 326-ФЗ, другими федеральными законами и принимаемыми в соответствии с ними нормативными правовыми актами Российской Федерации, законами и иными нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации. 
   Плановые проверки проводятся в соответствии с планом, утвержденным директором ТФОМС Калужской области. 
   Периодичность проведения плановых комплексных проверок устанавливается для страховых медицинских организаций и медицинских организаций не чаще одного раза в год. 
   Контрольными мероприятиями проверяется целевое и эффективное использование средств ОМС. 
   По результатам проверки составляется акт проверки с указанием выявленных нарушений и недостатков, а также сроков их устранения. 
   При наличии фактов нецелевого использования средств ОМС, выявленных в ходе проверки, в акт проверки включается требование о возврате средств, использованных не по целевому назначению, и уплате штрафа за использование не по целевому назначению средств ОМС, в соответствие с частью 11 статьи 38 и частью 9 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ

Структура проверок
Наименование показателей 2013г. 2014г. 2015г. 2016г. 2017г.
Количество медицинских организаций и страховых медицинских организаций, получающих средства ОМС 57 59 60 61 62
Количество медицинских организаций и страховых медицинских организаций, включенных в план проверок в отчетном периоде 30 21 27 26 32
Количество проверенных медицинских организаций и страховых медицинских организаций в отчетном периоде – всего 36 35 41 37 38
Количество медицинских организаций и страховых медицинских организаций, в которых выявлены нарушения 17 14 28 35 17
Проведено проверок и ревизий в отчетном периоде – всего: в т.ч. 68 53 52 54 52
комплексных 24 24 35 36 26
тематических 42 28 16 19 26
контрольных 2 1 1 0 0
Структура нарушений в нецелевом расходовании средств ОМС при реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования 
Наименование показателей 2013 (тыс. руб.) 2013г.(%) 2014г.(тыс. руб.) 2014г.(%) 2015г.(тыс. руб.) 2015г.(%) 2016г.(тыс. руб.) 2016г.(%) 2017г.(тыс. руб.) 2017г.(%)
Проверками (ревизиями) выявлено нецелевое использование средств ОМС в отчетном периоде по направлениям расходования средств: 569,7 100 7 727,8 100 13 585,8 100 8 657,3 100 6 165,5 100
оплата видов медицинской помощи, не включенных в территориальную программу ОМС 40,3 7,1 0 0 0 0 0 0 0 0
оплата видов расходов, не включенных в тарифы медицинской помощи, оказываемой в рамках территориальной программы ОМС 98,1 17,2 1 196,8 15,5 4 534,9 33,4 3 175,9 36,5 2 293,1 37,2
направление средств на финансирование структурных подразделений (служб), медицинских организаций, финансируемых из иных источников 12,8 2,3 5 656,5 73,2 1 318,6 9,7 1 505,1 17,4 351,9 5,7
расходование средств ОМС сверх норм, установленных соответствующими министерствами (ведомствами) РФ 29,6 5,2 764,6 9,9 402,8 3,0 127,7 1,5 18,9 0,3
расходование средств, при отсутствии подтверждающих документов 11,5 2,0 37,8 0,5 2 170,0 16,0 3 366,6 38,9 3 364,0 54,6
расходование средств на иные цели, не соответствующие условиям их предоставления

377,4

66,2 72,1 0,9 5 152,1 37,9 482,0 5,7 137,6 2,2

За использование средств ОМС не по целевому назначению, перечисленных по договору на оказание и оплату медицинской помощи, к медицинским организациям применены штрафные санкции и пени за просрочку платежа: 
   · в 2013 году предъявлено штрафов в сумме 55,4 тыс. руб.; 
   · в 2014 году предъявлено штрафов в сумме 767,0 тыс. руб.; 
   · в 2015 году предъявлено штрафов в сумме 1391,0 тыс. руб. 
   · в 2016 году предъявлено штрафов в сумме 980,6 тыс. руб.;
   · в 2017 году предъявлено штрафов в сумме 612,1 тыс. руб.
За нарушения договорных обязательств к страховым медицинским организациям применены штрафные санкции: 
   · в 2016 году в сумме 690,9 тыс.руб.;
   · в 2017 году в сумме 769,0 тыс.руб.